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Alcool |
Suivez vous un traitement?
(Diabéte, HTA, Hormonal, etc...)
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Oui
Non |
Si oui lesquels? |
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Si arrêt de traitement depuis combien de temps? |
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Avec vous subi des interventions chirurgicales? |
Oui
Non |
Si oui lesquelles? |
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Antécedents médicaux |
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êtes vous allergique à un medicament? |
Oui
Non |
Si oui lesquels? |
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Autres allergies: |
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Souhaitez vous un devis?
Interventions souhaitées :
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Oui
Non
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